第四款CAR-T療法納基奧侖賽上市后，市場興致乏乏，但有一個信號不得不關注。

據哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授對媒體透露，合源生物的納基奧侖賽定價99.9萬元。這是目前國內價格*的CAR-T療法，打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。

在正常商業環境中，當市場上已經有四款產品，價格戰在所難免。CAR-T領域似乎也出現了這一苗頭，納基奧侖賽定價直接比其他CAR-T療法低了二三十萬。

某種程度上，這是國產CAR-T療法的無奈之舉。

無法擺脫“天價”標簽，進不了醫保，想靠患者自付打開市場，無異于天方夜譚。在這方面，上市兩年的CAR-T元老阿基侖賽和瑞基奧侖賽最有感觸。

2023醫保“國談”結束了，阿基侖賽和瑞基奧侖賽依舊沒能坐上談判桌。

實際上，近兩年，這兩款CAR-T療法均曾進入過當年醫保目錄調整初審名單，但最終并未進入醫保。今年也沒有例外。

對于整個行業而言，不管療法有多新穎，又或是技術有多先進，最終目的只有一個，就是讓患者獲益，而這取決于療效和可及性。

已上市的CAR-T療法都在講可及性，尋找更多支付方的支持。但現實是，現階段依靠降價進醫保、擴大可及性，可能性極小。

盡管監管鼓勵創新，但國家醫保在維持資金正常運轉的同時需兼顧公平性，確保醫保支付的可持續性。從過往經驗看，高價藥很難獲得醫保的支持。動輒百萬的CAR-T療法，距離坐上談判桌還有較大的距離。

醫保談判藥品基金測算專家曾表示，國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元；上一個進入醫保的天價藥諾西那生鈉，從70萬元被靈魂談至3.3萬元。這樣的地板價，又有幾個天價藥肯接受呢？

天價藥，在國內到底該如何生存呢？這仍是需要各方去持續思考、解決的一個問題。

連續缺席的醫保談判

今年已經是CAR-T療法奮戰醫保的第三年。

2021年，復星凱特的阿基侖賽剛獲批不久，就積極參與醫保申報并成功進入初審目錄。國談期間，“120萬一針抗癌神藥首次進入醫保談判”還一度上了熱搜。

但由于價格太高，阿基侖賽雖通過了形式審查，最終仍未能進入醫保。藥明巨諾的瑞基奧侖賽則因為獲批較晚無緣該次談判。

到了2022年，阿基侖賽因為沒有進行申報，甚至沒有出現在通過形式審查的申報藥品名單中；藥明巨諾雖然主動申報并通過形式審查，卻依然沒有談判成功。

今年，這兩款CAR-T療法都進行了申報，且通過了形式審查，但最終還是未能進入今年的醫保談判名單。

馴鹿生物踩線獲批的伊基奧侖賽并未出現在初審名單中，而就在國談前不久，合源生物的CD19 CAR-T納基奧侖賽注射液獲批上市，用于治療成人復發或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病。

至此，國內已有四款CAR-T療法獲批上市。明年，或許將看到它們一同奮戰醫保的場景。

但天價，始終是CAR-T療法無緣醫保談判的核心問題。

從過往經驗看，高價藥很難獲得醫保的支持。因為國家醫保定位的是保障基本，堅持盡力而為、量力而行，所以只有天價藥降價到醫保可接受范圍之內，才有可能被納入。醫保談判藥品基金測算專家曾表示，國家醫保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元

而因為受限于制造工藝特殊性等因素，CAR-T療法定價較高，國內此前上市的三款療法均超過100萬元。

目前，定價*的是剛剛上市的納基奧侖賽，價格為99.9萬元，打破了CAR-T療法百萬的定價門檻。但這也僅僅只是藥物的價格，加上治療成本，患者的負擔仍會進一步上升。

天價與腫瘤神藥的“光環”，使得CAR-T療法在醫保準入方面年年受到極大關注。但對于現有CAR-T療法來說，因技術特點價格昂貴，從百萬降到30萬，難度較大。?

價格過高，難以進入醫保，商業保險的覆蓋力度也有限，這導致了在國內上市的CAR-T療法，面臨銷售業績難以令人滿意的局面。

今年上半年，先驅藥明巨諾的銷售收入依然只有8774萬元，虧損額接近4億元。

某種程度上，CAR-T療法在中國的成功，長時間停留在藥物通過審批那一刻。

主動降價之難

所有人都要回答這樣一個問題，高昂的成本，有限的支付市場，CAR-T療法的商業化下半場怎么走？

事實上，不只是CAR-T療法，天價藥幾乎都面臨著這樣的支付困境。

比如進口原研藥。過去幾年，漂洋過海而來的重磅原研藥不少，但真正能夠在國內大放異彩的卻不多，老“藥王”修美樂也一度叫好不叫座。近年來，可以排得上號的可能也僅有PD-1。

大部分創新藥“折戟”中國市場的原因也不復雜，定價過高帶來的商業化災難。

回到國內藥企來說，天價藥給藥企帶來一個兩難困境:要么降價，要么出海。

很多創新藥會在醫保談判前主動降價，以求在新一輪的醫保談判中獲得先機。然而，從CAR-T療法連續三年奮戰醫保無果，也不難得出結論，主動降價很難。

目前市場上有4款療法，雖然已有價格戰的苗頭顯現，但從129萬降至100萬，并不足以進入醫保。

參考曾經的天價藥諾西那生鈉，從70萬元主動降至55萬元后，最后醫保談判3.3萬元成交。這樣的降幅，顯然不是CAR-T企業能接受的。因為除了前期付出的研發成本、銷售費用，CAR-T的高成本還有很大一塊原因在于后續運營。

不同于傳統藥物商業化運營，CAR-T生產包括制備、質檢、制劑和冷鏈運輸等多部分，藥企需要負責從臨床單采、生產、到定點醫院端回輸的管理。這些生產和應用的痛點都需要花心思、精力和金錢去解決，也都會折算在藥企的成本中。

對于其他天價藥，尤其是很多孤兒藥患者群體規模偏小，注定只能在定價方面做文章。

全球范圍內，罕見病藥物的定價都要遠高于普通藥物。Evaluate Pharma在《2019年孤兒藥報告》中指出，2018年銷售額排名前100名的孤兒藥中，每位患者每年的平均成本為15.09萬美元，而非孤兒藥物的平均成本為3.37萬美元，接近4倍的差距。

當然，藥物研發需要投入不菲的研發成本，藥物定價需要出于商業考慮，我們不能用道義去簡單評判。畢竟，任何一家藥企都需要盈利。也只有這樣，才會誕生更多患者亟需的治療藥物。

這種背景下，如果產品能夠成功出海，情況就不一樣了。

先出海，再征戰國內

目前看，傳奇生物的CAR-T出海，已經為商業化難題找到了一個*解。

2022年2月28日，傳奇生物的CAR-T療法西達基奧侖賽，正式獲得FDA批準，用于治療復發/難治性多發性骨髓瘤患者。

在海外市場，因為商業保險的充分參與，擁有CAR-T的藥企對其商業化有底氣。西達基奧侖賽在美國的定價為46.5萬美元，是目前全球最貴的CAR-T產品。此前，強生的一位發言人曾表示，預計大多數保險公司和醫療保險將會為西達基奧侖賽買單。事實證明，的確如此。

由于突出的療效，西達基奧侖賽客觀緩解率為98%，嚴格完全緩解率為80%，上市后，其海外收入持續亮眼增長。

根據強生最新公布的三季報，其與傳奇生物合作的BCMA CAR-T療法Carvykti三季度銷售額1.52億美元。這已經超過去年全年的銷售額。

去年，傳奇生物營收1.17億美元，凈虧損4.46億美元。其中，Carvykti 2022年總銷額1.334億美元，按照與強生的合作協議，傳奇生物獲得6668萬美元。

先出海，再征戰國內市場，換句話說，先賺足夠多的美金，在探索國內商業化，藥企的商業化壓力會小很多。

這與70萬天價藥諾西那生鈉愿意以3.3萬入醫保的底層邏輯并無二致。渤健之所以愿意諾西那生鈉以“地板價”被納入醫保，是建立在其在海外銷售額三年創收60億美金的基礎上。還有一點，其在海外遭遇競爭對手的挑戰。

但對于國內藥企來說，這條路要求更高。

率先出海，或是立項之初就定位全球，意味著要投入巨大資金、資源推動全球多中心臨床，以此說服FDA；甚至一些藥物，還要做頭對頭臨床。一旦失敗，對于絕大部分biotech來說，這可能將是滅頂之災。

當然，如果臨床數據足夠優異，也可以像傳奇生物一樣尋求強援。與強生的合作，讓傳奇生物在海外臨床、產業化、銷售等方面沒了后顧之憂。目前強生已將西達基奧侖賽推廣至美國、歐盟、日本上市。

歷經6年，西達基奧侖賽于2022年在海外實現商業化，且銷售額在未來幾年大概率會實現逐年攀升，雙方圍繞西達基奧侖賽的全球臨床開發項目也在有條不紊的進行中，向血液腫瘤領域前線推進。

與此同時，今年1月，CDE將西達基奧侖賽上市許可申請納入優先審評審批程序。

不難想象，在國內天價藥生存問題解決之前，西達基奧侖賽依舊是以賺美元為主。這無疑是一條讓很多CAR-T同行羨慕，但又困難重重的道路。

大浪淘沙時刻

降價難、出海也難，回到一切的根源，以CAR-T療法為代表的天價藥，在國內到底該如何生存？

支付難題方面，除了寄希望于國家醫保，惠民保、商業保險等是目前解決CAR-T療法高額治療費用的重要方式。

幾乎所有CAR-T療法都在講可及性，尋找更多支付方的支持。

復星醫藥在半年報中介紹，阿基侖賽累計惠及超過500位淋巴瘤患者，被納入超過90款省市惠民保和超過60項商業保險。

藥明巨諾則在半年報中提到，截至2023年6月30日，瑞基奧侖賽已已被列入62個商業保險產品及91個地方政府的補充醫療保險計劃。85名已回輸公司產品的患者中有42名患者獲得保險補償，賠付比例為38%至100%。

剛剛獲批上市的第四款CAR-T療法納基奧侖賽已經開出首張處方，合源生物CEO呂璐璐表示:“我們獲批的第二天就進了河北省的惠民保。我們天津的首張處方已經出來，這個患者已經納入了商保80%的支付報銷。”

但這還遠遠不夠。

目前來看，產業技術的更新是最有可能的破局點。定制化生產、昂貴的上游原材料和生產設備、復雜的供應鏈體系等綜合因素是CAR-T療法價格居高不下的核心原因，自然也是改進的方向。

原材料國產化替代程度提升，生產工藝優化等等，任何一個環節的改善，都有可能帶來CAR-T療法成本的大幅下降。假如CAR-T產品的價格在現有價格基礎上大幅下降，再結合惠民保商業保的多種保障，CAR-T成為大部分患者可及的療法并非遙不可及。

目前，包括藥明巨諾、恒潤達生、科濟藥業等藥企在病毒載體等方面嘗試攻堅，希望能夠帶來更低的生產成本，惠及更多患者。

與此同時，也有部分藥企在技術層面嘗試突圍，在探索異體CAR-T、CAR-NK等通用型細胞治療產品方式，以降低最終的生產成本。

隨著更多國內藥企的持續探索，CAR-T療法在國內的可及性必然會持續提升。大浪淘沙時刻，率先突圍的藥企，也必然會收獲相應的回報。

CAR-T之外，關于所有天價藥的生存難題，既需要藥企探索降低成本、降價之路，也需要政府加強引導、社會各界共同探索支付創新機制。

比如，在罕見病領域，采取“1+N”的罕見病用藥保障機制已成業內共識，即以政府基本醫保為主要手段，地方保險、商業保險、慈善公益基金等社會多方形式參與。

根據醫保局今年8月份發布的數據，通過醫保目錄準入談判，已累計將26種罕見病用藥納入醫保藥品目錄，平均降價超50%。未被納入醫保的罕見病藥物，支付主要靠地方政府的諸多模式。

目前，全國各地形成了多層次醫保體系，包括醫療救助、大病談判、商業健康保險、惠民保等多個模式。當然，地方政府財力有限，支持力度也會受限。

不過，辦法總比困難多。

事實上，天價藥一直是衛生經濟學專家們的一大研究課題，因為它太具代表性了。對于這類藥物，如果醫保能夠在基金承受能力、藥企回報和患者可及性三者之間找到平衡，那很多常規創新藥的支付問題也將迎刃而解。

解決天價藥問題的過程注定艱難，但我們也應當滿懷希望，金錢不應該成為比疾病更難逾越的鴻溝。

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