□醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式。按病組和病種分值(DIP)支付方式主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包”付費。

□截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，通過改革，醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，平均住院日縮短，節(jié)省患者就醫(yī)費用和時間成本。

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。新版付費分組方案將如何影響百姓看病就醫(yī)?記者采訪了相關(guān)專家。

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式，包括按項目付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。按病組和病種分值(DIP)支付方式主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包”付費。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，通過改革，醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，平均住院日縮短，節(jié)省患者就醫(yī)費用和時間成本。

隨著改革推進，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展。為此，國家醫(yī)保局進行動態(tài)調(diào)整，推出DRG/DIP付費2.0版分組方案。黃心宇介紹，新版DRG分組方案重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。調(diào)整后的2.0版DRG分組包括核心分組409組、細(xì)分組634組，重點調(diào)整了臨床意見集中的學(xué)科，細(xì)化了資源消耗較高的分組，2.0版DIP分組包括核心病種9520組，能夠覆蓋95%以上的出院病例。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍介紹，針對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新，因此新版方案補充了常見缺失病種。同時，針對臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費用10%以上的，這類病例單獨成組。除此之外，成組規(guī)則還采用“主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作”進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更加清晰。“2.0版病種庫病種數(shù)量有所減少，結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好契合了醫(yī)療技術(shù)進步及臨床行為的復(fù)雜性。”應(yīng)亞珍說。

為了盡可能覆蓋臨床實際情況，DRG/DIP付費2.0分組方案還設(shè)立了特例單議機制，一些不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的兜底機制，幫助解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟介紹，在醫(yī)保基金結(jié)算方面，將做好DRG/DIP結(jié)算精細(xì)化管理，出臺DRG/DIP經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范結(jié)算清算流程，建立動態(tài)調(diào)整機制并推進數(shù)智賦能，進行DRG/DIP智能審核。

根據(jù)《通知》，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。在堅持DRG核心分組、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國家制定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細(xì)分組、DIP病種庫。各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金，幫助緩解醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜。

為避免醫(yī)生“一手拿聽診器，一手拿計算器”，《通知》明確，醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP病組支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。“DRG/DIP付費方案需要根據(jù)臨床實際變化、醫(yī)保政策調(diào)整、歷史數(shù)據(jù)變化、臨床醫(yī)生意見等動態(tài)調(diào)整。”黃心宇表示，國家醫(yī)保局將強化支付方式意見收集反饋，加強醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)間的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善DRG/DIP付費方案。(經(jīng)濟日報記者吳佳佳)

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